التفاصيل

	التفاصيل
انتشار التهابات الأنسجة حول الزرعات عند مرضى الطعوم العظمية الذاتية د. خلدون درويش : مشـفى جراحة الفم و الفكـين و الوجه بجامعة هامبورغ المقدمة تعتبر الفقود الواسعة لأنسجة الفكين بعد الجراحات الورمية الواسعة أو الرضوض سبباً للمظهر الاجتماعي و التجميلي غير المقبول للمريض و هو ما يجعل من عملية إعادة ترميم الفكين jaw reconstruction أمراً لا غنى عنه [Renk 1990] . بعد تطور الأساليب الجراحيــة المختلفة و خاصة الجراحة المجهرية microsurgery  و استخدام  الزرعات السنية dental implants فإنه تــشكل لديــنا العديــد من الخيـارات لإعادة بناء الفكـين و إعادة تأهـيل وظائف الفم [Br?nemark et al. 1982] ، و بخاصّة عند علاج مرضى استئصالات الفكين الجزئية فإنه أصبح من الممكن باستخدام الطعوم العظمية الموصولة مجهرياً microsurgically revascularised bone transplants و التي يتبعها إجراء الزرعات السنية و التعويض الصناعي المناسب الوصول الى إستعادة في الشّكل و الوظيفة [Adell et al. 1990] . تلعب الزرعات السنية دورًا أساسياً في هذا المخطط العلاجي ، فهي تسمح بتثبيت التعويضات الصناعية إضافةً إلى دورها الحافظ للطعم العظمي من الامتصاص و ذلك بتأمين تحميل فيزيولوجي للعظم  [Boyne 1971]. على العكس من الأسنان الّتي تتطوّر في آنٍ واحد مع الأنسجة الداعمة مشكلة بذلك وحدة وظيفية فإن الزرعات السنية المغروسة في العظم تبقى عبارة عن بدائل صناعيّة غير عضويّة لجذور الأسنان [Listgarten et al. 1991] . هذه الزرعات تدخل في حفر ضمن عظم الفك لتشكل التصاقاً وظيفياً قابلاً للتحميل و حول هذه الأجسام الغريبة عن العضوية تتطور ما تسمى بالأنسجة حول الزرعة The periimplantary tissue مع التأكيد بأن علاقة هذه الأنسجة الرخوة بالزرعة تختلف من حيث التركيب و البناء عن مماثلتها بين السن و الأنسجة المحيطة به . إن تشريح هذه الأنسجة يظهر بعض التشابهات و لكن الاختلافات تظهر على صعيد تركيب الأنسجة الضامة و ترتيب ألياف الكولاجين بالإضافة إلى توزيع البنى الوعائيّة الدموية بجوار بشرة الارتباطthe junctional epithelium  [Lindhe 1999]  ( شكل رقم 1 ) . تتميز الأنسجة الرخوة ما فوق السنخية المحيطة بالسن بوجود طبقة الملاط اللاخلوي acellular cement على سطح الجذر و انطلاقاً من الملاط تمتد حزم ألياف سنية لثوية و سنية سنخية بالاتجاهات الجانبي ، التاجي و الذروي. و هو ما يختلف بصورة كبيرة عن الوضع الموجود حول الزرعات السنية . هنا لا يوجد لدينا ملاط على سطح الزرعة و بالتالي فإن الألياف الكولاجينية المنبعثة من الغشاء المخاطي ترتكز على سطح سمحاق الناتئ السنخي وتمتد موازية لسطح الزرعة أو أنها تنتظم في حزم توازي بطريقة أو بأخرى سطح العظم . يظهر تحليل الأنسجة الداعمة  أن الغشاء المخاطيّ المحيط بالزرعات يحتوي نسبة أكبر بشكل ملحوظ من الكولاجين مما هو عليـه في الأنـسجة حول الســنية ( 85 ? مقابل 60 ? ) كما أنها تحتوي على كمـية أقـل من الخلايا مصـورات اللـيف fibroblasts ( 1-3 ? مقابل 5-15? ) وهذا ما يجعل من المنطقة فوق السنخية من الأنسجة حول الزرعية تماثل في تركيبها تركيب النسيج الندبي scar tissue باحتوائها على الكثير من الكولاجين و القليل من الخلايا . تأتي التروية الدموية للأنسجة حول السنية من مصدرين مختلفين الأول هو الأوعية الدموية فوق السنخية الكبيرة الّتي تغذّّي شعيرات الحليمات تحت بشرة المخاطية الفموية وتغذي  الضفيرة الشعرية وحشي بشرة الارتباط و المصدر الثاني هو الضفيرة الوعائية للرباط السني و التي تعبر تاجياً من خلال العظم السنخي لتنتهي ضمن اللثة فوق السنخية كما أن التروية الدموية للأنسجة حول السنية فوق السنخية تنبعث أيضاً من مصدرين . في الزرعات السنية لا يوجد لدينا رباط و بالتالي فإن الضفيرة الوعائية الرباطية تكون أيضًا غير موجودة . Berglundh لاحظ عام 1994 أن الجهازالوعائيّ الدموي للمخاطية حول الزرعة ينشأ فقط من الأوعية الدّمويّة فوق السمحاقية على السطح الخارجي للناتئ السنخيّ ، هذه الأوعية تزوّد الضفيرة تحت المخاطية الفموية كما تزود بشرة الارتباط و بهذا فإن الجهاز الوعائي تحت البشرة اللثوية و الغشاة المخاطي حول الزرعات لهما نفس المصدر الوعائي . Berglundh برهن أيضاً على عدم وجود ضفيرة دموية قريباً من سطح الزرعة كتلك التي تصدر من الرباط السني لذا فإن الأنسجة الضامة فوق السنخية لبشرة الارتباط في المخاطية حول الزرعات تعد خالية عمليًا من الأوعــية الدمــوية [Lindhe 1999] . عند مرضى التطعيم العظمي يزداد هذاالوضع سوءًا بوجود عدد من العوامل الأخرى و منها : - قبول الجسم للطعم العظمي و تطور توعيته الدموية و مدى تأثير ذلك على الشفاء العظمي و بالتالي على عملية الاندخال العظمي للزرعات osseointegration . - المعالجة الشعاعية لمنطقة الرأس و العنق عند مرضى الأورام لها الكثير من الآثار الضارّة التي يجب وضعها في عين الاعتبار .  ومنها التليف العام المسبب شعاعياً ، جفاف الفم الشعاعي radioxerostomia بالإضافة إلى خطر تطور التنخر العظمي الشعاعي osteoradionecrosis الذي يهدد دوماً بإفشال المعالجة . بالإضافة إلى أن هذه العوامل لها بالتأكيد دور في تغيير البيئة الفموية الجرثومية و ما يؤدي اليه هذا من تطور للالتهابات [Gr?tz et al. 1991] ، بالإضافة لذلك فإن استئصال الغدد اللعابية تحت الفكية submandibulary gland في نطاق تجريف العقد اللمفية يؤدي إلى انخفاض الوظيفة المناعية للعاب و هو ما يساهم أيضاً في تغيير التركيب الجرثومي للفلورا الفموية أو على الأقل في تفعيل بعض الأنواع الجرثومية المسؤولة عن تطور الالتهابات حول الزرعات . و بهذا فإن الهدف من هذا البحث كان تقييم قدرة الزرعات السنية المغروسة في الطعوم العظمية و إلى أي مدى يمكن للعوامل المذكورة أعلاه أن تؤثر على إنذار هذه الزرعات . مواد و طرق البحث استلزم هذا البحث الراجع retrospective investigation 52 مريضًا ( 25 ذكرًا ، 27 أنثى ) كانوا قد عولجوا في قسم جراحة الفكين والوجه لمستشفى جامعة هامبورغ  The University Medical Center Hamburg-Eppendorf  بين السّنوات 1994 و 2003 . العدد الإجمالي للزرعات المفحوصة كان 214 زرعة . تراوحت أعمار المرضى وقت تلقيهم للزرعات من 28 إلى 81 سنة ( متوسّط 55 سنةً ) . جميع المرضى كانوا قد تعرضوا لعمليات إعادة بناء فكي بواسطة طعوم عظمية ذاتية مع زرعات سنية . الاضطرابات التي أدت إلى إجراء التطعيم العظمي عند هؤلاء المرضى كانت كالتالي : أورام خبيثة ( 21 مريضًا ) ، أورام سليمة ( 4 مرضى ) ، إنتانات ( التهـابات عظم ونقي ) ( مريضـان ) ، رضـوض ( مريضان ) ، تـشوهـات ولاديـة ( شقوق شفة و قبة حنك ) ( مريض واحد ) ، ضمور شديد للناتئ السنخي ( 22 مريضًا ) . كانت تقنيات التطعيم العظمي المستخدمة كما يلي : إمّا طعم عظمي موعى ( موصول مجهرياً ) مأخوذ من عظم الناتئ الحرقفي iliac crest ( 7 مرضى ) أو طعم عظمي موعى ( شريحة عضلية عظمية موصولة مجهرياً ) من عظم الشظية fibula ( 13 مريضًا ) أو طعم عظمي حر مأخوذ من عظم الحرقفة ( 20 مريضًا ) أو طعم عظمي حر مأخوذ من الشظية ( 12 مريضا ) .  أنواع الزرعات كانت على الشكل التالي : IMZ® Twin-plus ( زرعات اسطوانية ) ( 82 زرعة ) ،ITI Straumann® ( زرعات حلزونية ) ( 77 زرعة ) ، Semados®  ( زرعات حلزونية ) ( 41 زرعة ) ، Br?nemark® ( زرعات حلزونية ) ( 4 زرعات ) ، Frialit® 2 ( زرعات حلزونية ) ( 5 زرعات ) ، Ankylos® ( زرعات حلزونية ) ( 4 زرعات ) ، Pitt-easy® bio oss ( زرعات حلزونية ) ( 3 زرعات ) . عند هؤلاء المرضى تم تقييم الوضع الطّبّيّ العام ( السّكّري ، عادات التدخين ، أمراض القلب و الأوعية ، وظيفة الغدة الدّرقيّة ) ، كما تم استخدام المعايير اللثوية السريرية لتقييم الالتهابات حول الزرعات وهذه شملـت : مشعر اللّويحة Plaque index (PI) بحسب Mombelli ، مشعر النزف عند السبرBleeding index   (BI) بحسب Mombelli ، قياس أعماق الجيوب بواسطة مسبر Hawe Klick-Probe ، التّقييم الشعاعيّ بالإضافة إلى عزل و تحديد الأنواع الجرثومية باستخدام فحص جرثومي على أساس وراثي ما يدعى بـ (IAI Padotest 4.5) . النتائج من أصل العدد الإجمالي للزرعات المفحوصة كانت لدينا 122 زرعة ( 57 % ) سليمة من أي عوارض التهابية ، 24 زرعة ( 20 ? ) كانت مصابة بالتهاب غشاء مخاطي حول زرعي ما يدعى بـ periimplantary mucositis  و في 50 زرعة( 23 ? )  لوحظ وجود التهاب أنسجة حول زرعية بصورته الكاملة Periimplantitis ( شكل رقم 2 ) . العلاقة النوعية للالتهابات حول الزرعية بجنس المرضى عــند المرضى الذكور كانــت 66 زرعــة ( 85,62 ? ) مـن أصـل 105 زرعات سليــمة من أي التهــاب ، 26 زرعـــة ( 76,24 ? ) كانت مصابة بالتهاب غشاء مخاطي حول زرعي ، بينما 13 زرعة ( 38,12 ? ) كانت مصابة بالتهاب أنسجة حول زرعية. عند المرضى الإناث كانت 60 زرعة ( 05,54 ? ) من أصل 111 زرعة سليمة من أي التهاب ، 14 زرعة ( 61,12 ? ) مصابة بالتهاب غشاء مخاطي حول زرعي و 37 زرعة ( 33,33 ? ) مصابة بالتهاب أنسجة حول زرعية ( شكل رقم 3 ) علاقة الالتهابات بالمرض الأولي في مجموعة المرضى الذين كان لديهم أورام خبيثة و من أصل 91 زرعة مفحوصة عند هؤلاء المرضى كانت 47 زرعة ( 64,51 ? ) خالية من أي التهاب ، 21 زرعة ( 07,23 ? ) مصابة بالتهاب غــشاء مخاطي حول زرعي و 23 زرعــة ( 27,25 ? ) كانت مصابة بالتهاب أنسجة حول زرعية ( شكل رقم 4 ) . في مجموعة المرضى الذين كان لديهم ضمور انتهائي للناتئ السنخي و من أصل 87 زرعة مفحوصة عند هؤلاء المرضى كانت 50 زرعة ( 47,57 ? ) خالية من أي التهاب 15 زرعة ( 24,17 ? ) مصابة بالتهاب غشاء مخاطي حول زرعي و 22 زرعة ( 28,25 ? )  كانت مصابة بالتهاب أنسجة حول زرعية . في فئــة المرضى الذين عانوا من من أورام ســليمة كتشخيص أولي و من أصل 14 زرعــة مفحوصة كانـت 12 زرعــة  ( 71,85 ? ) سليمة بينما زرعتان ( 28,14 ? ) كانتا مصابتين بالتهاب أنسجة حول زرعية . في مجموعات المرضى الأخرى صغيرة الحجم كانت لدينا النتائج التالية : في مجموعة التهابات العظم و النقي كانت لدينا 8 زرعات منها زرعتان ( 25 ? )  سليمتان ، زرعتان ( 25 ? ) مصابتان بالتهاب غشاء مخاطي حول زرعي و 4 زرعات  ( 50 ? ) مصابة بالتهاب أنسجة حول زرعي . و عند مجموعة المرضى المصابين بالتشوهات الولادية كان لدينا 8 زرعات كانت جميعها سليمة . أما في مجموعة الرضوض فكان من اجمالي 6 زرعات مفحوصة 3 زرعات ( 50 ? ) سليمة من الالتهابات و 3 زرعات ( 50 ? ) كانت مصابة بالتهاب أغشية مخاطية حول زرعية ( شكل رقم 5 ) . علاقة نسبة الالتهابات بتقنية التطعيم العظمي : عند فئة المرضى الذين استخدمت عندهم لبناء الفك طعوم عظمية حرة مأخوذة من عظم الناتئ الحرقفي iliac crest  كان العدد الإجمالي للزرعات المفحوصة 81 زرعة منها كانت 55 زرعة ( 9,67 ? ) سليمة ، 12 زرعة ( 81,14 ? ) كانت مصابة بالتهاب أغشية مخاطية حول زرعية و 14 زرعة ( 28,17 ? ) مصابة بالتهاب أنسجة حول زرعي . عند مجموعة المرضى الذين استخدمت عندهم طعوم عظمية حرة مأخوذة من عظم الشظية fibula كان العدد الاجمالي للزرعات 50 زرعة منها كانت 16 ( 32 ? ) سليمة ، 13 زرعة ( 26 ? ) كانت مصابة بالتهاب أغشية مخاطية حول زرعية و 21 زرعة ( 42 ? ) مصابة بالتهاب أنسجة حول زرعي . في الطعوم العظمية الموصولة مجهريا ( الموعاة ) المأخوذة من الناتئ الحرقفي كان عدد الزرعات المفحوصة 21 زرعة منها كانت 13 زرعة ( 9,61 ? )  سليمة ، 5 زرعات ( 80,23 ? )  كانت مصابة بالتهاب أغشية مخاطية حول زرعية و 3 زرعات ( 28,14 ? ) مصابة بالتهاب أنسجة حول زرعي . ضمن الطعوم العظمية الموعاة الماخوذة من شريحة عظم الشظية fibula flap كانت من أصل 62 زرعة مفحوصة 40 زرعة ( 51,64 ? ) سليمة ، 10 زرعات ( 12,16 ? ) كانت مصابة بالتهاب أغشية مخاطية حول زرعية و 12 زرعـة ( 35,19 ? ) مصابة بالتهاب أنسجة حول زرعي ( شكل رقم 6 ) . علاقة نسبة الالتهابات بمكان توضع الزرعات ( فك علوي ?  فك سفلي ) : من أصل 63 زرعة متوضعة في الفك العلوي كانت 45 زرعة ( 42,71 ? ) سليمة ، 11 زرعة ( 46,17 ? ) كانت مصابة بالتهاب أغشية مخاطية حول زرعية و 7 زرعات ( 11,11 ? ) مصابة بالتهاب أنسجة حول زرعي . من ضمن 149 زرعة متوضعة في الفك السفلي كانت 77 زرعة ( 67,51 ? ) سليمة ، 29 زرعة ( 46,19 ? )كانت مصـابـة بالـتهاب أغشـية مـخاطية حـول زرعيــة و 43 زرعــة ( 85,28 ? ) مصـــابة بالتهاب أنسجة حول زرعي نوعية الزرعات و نسبة الالتهابات : من ضمن 82 زرعة IMZ  كانت 43 زرعة ( 43,52 ? ) سليمة ، 19 زرعة ( 17,23 ? ) كانت مصابة بالتهاب أغشية مخاطية حول زرعية و20 زرعة ( 39,24 ? ) مصابة بالتهاب أنسجة حول زرعي . من ضمن 77 زرعة ITI Straumann  كانت 45 زرعة ( 44,58 ? ) سليمة ، 15 زرعة ( 48,19 ? ) كانت مصابة بالتهاب أغشية مخاطية حول زرعية و17 زرعة ( 07,22 ? ) مصابة بالتهاب أنسجة حول زرعي . من ضمن 41 زرعة Semados  كانت 26 زرعة ( 41,63 ? ) سليمة ، 6 زرعات ( 63,14 ? ) كانت مصابة بالتهاب أغشية مخاطية حول زرعية و 9 زرعات ( 95,21 ? ) مصابة بالتهاب أنسجة حول زرعي . 4 زرعات Ankylos  كانت  سليمة . من ضمن 4  زرعات Br?nemark كانت  زرعتان ( 50 ? ) سليمتان ، و زرعتان (50 ? ) مصابتان بالتهاب أغشية مخاطية حول زرعية . من ضمن 5 زرعات Frialit كانت 3 زرعات ( 60 ? ) سليمة ، و زرعتان مصابتان بالتهاب أغشية مخاطية حول زرعية 3 زرعات Pitt easy  كانت  سليمة ( شكل رقم 8 ) . علاقة الأنسجة حول الزرعية بعمر الزرعات : كان فحص عمر الزرعات منقسماً إلى حقلين : أقل من أربع سنوات أو أكثر من أربع سنوات . ضمن مجموعة الزرعات ذات الأعمار الأقل من أربع سنوات كانت 52 زرعة ( 19,64 ? ) من أصل 81 زرعة سليمة من أي التهاب ، 15 زرعة ( 51,18 ? ) مصابة بالتهاب غشاء مخاطي حول زرعي و 14 زرعة ( 28,17 ? ) مصابة بالتهاب أنسجة حول زرعية . ضمن مجموعة الزرعات ذات الأعمار من أربع سنوات أو أكثر كانت 77 زرعة ( 79,55 ? )  من أصل 138 زرعة سليمة من أي التهاب ، 25 زرعة ( 11,18 ? ) مصابة بالتهاب غشاء مخاطي حول زرعي و 36 زرعة ( 08,26 ? ) مصابة بالتهاب أنسجة حول زرعية (شكل رقم 9 ) . علاقة الالتهابات حول الزرعات بالأمراض العامة : عند فئة المرضى الذين لم يكونوا يعانون من أي مرض عام مرافق كان العدد الاجمالي للزرعات المفحوصة 135 زرعة منها كانت 83 زرعة ( 48,61 ? ) سليمة ، 25 زرعة ( 52,18 ? ) كانت مصابة بالتهاب أغشية مخاطية حول زرعية و 27 زرعة ( 20 ? ) مصابة بالتهاب أنسجة حول زرعي . بينما عند فئة المرضى الذين كانوا مصابين بالسكري  diabetes mellitus كان العدد الإجمالي للزرعات المفحوصة 29 زرعة منها كانت 13 زرعة ( 83,44 ? ) سليمة ، 6 زرعات ( 69,20 ? ) كانت مصابة بالتهاب أغشية مخاطية حول زرعية و 10 زرعات ( 48,34 ? ) مصابة بالتهاب أنسجة حول زرعي . عند فئة المرضى الذين كانوا مصابين باضطرابات قلبية دورانية cardiovascular disease كان العدد الإجمالي للزرعات المفحوصة 63 زرعة منها كانت 32 زرعة ( 79,50 ? ) سليمة ، 15 زرعة ( 81,23 ? ) كانت مصابة بالتهاب أغشية مخاطية حول زرعية و 16 زرعة ( 39,25 ? ) مصابة بالتهاب أنسجة حول زرعي ( شكل رقم 10 ) . التهابات الأنسجة حول الزرعية و التدخين عند المرضى الذين يعدون مدخنين ( معدل 19 سيجارة أو علبة يومياً ) كان العدد الإجمالي للزرعات المفحوصة 103 زرعـات منها كانــت 50 زرعة ( 54,48 ? ) سـليمة بينما عند غير المدخـنيـن بــلغ عدد الزرعـات الـسليمة 74 زرعـة  ( 66,66 ? ) من أصل 111 زرعة مفحوصة . عند المدخنين كانت هناك 25 زرعة ( 27,24 ? ) مصابة بالتهاب أغشية مخاطية حول زرعية بينما كان العدد عند غير المدخنين 12 ( 81,10 ? ) . عند المدخنين كانت هناك 28 زرعة ( 18,27 ? ) مصابة بالتهاب أنسجة حول زرعي بينما كان العدد عند غير المدخنين 25 زرعة ( 52,22 ? ) ( شكل رقم 11 ) . المناقشة  بالرّغم من وجـود العديـد من الأبحاث التي تطرقت إلى فحص الزرعات السنية إلا أن القليل منها فقط كان قد تـعامل مع موضوع نسبة انتشار التهابات الأنسجة حول الزرعات . حيث تراوحت هذه النسبة بين 8,0 ?    [Buser et al. 1997] و 14 ?   [Rutar et al. 2001] . تعود القيمة العالية نسبيًّا في هذا البحث و التي بلغت 23 ? إلى الطبيعة الخاصة للمرضى الذين تم فحصهم . كما أن القيمة المنخفضة نسبياً التي توصل إليها كل من البحثين السويسري و الاسكندنافي قد تعود أيضاً إلى برنامج المتابعة الصارم الذي اعتمدته كل من الدراستين ، حيث كان بمجرد ظهور علامات التهابية بسيطة يتم اتخاذ خطوات فورية لإلغائها . إنه من المعروف بأن العناية الفموية السيئة تؤدي إلى تطور الالتهابات حول الزرعية كما أن التجمعات الجرثومية microbiological colonisation تلعب دوراً أساسياً في هذا التطور ( نظرية اللويحة الجرثومية  plaque theory ) [Brandes et al. 1988] . عدا عن العوامل الموضعية فإنه للعوامل العامة أيضاً دوراً في تسريع هذا التطور.و بخاصة فإن عوامل مثل الرضوض الإطباقية ، السكري و التدخين قد أثبت دورها الإمراضي الداعم  [Genco et al. 1998]. و بالنظر إلى مرضى الجراحة التعويضية reconstructive surgery للفك باستخدام الطعوم العظمية فإننا نجد بأن ظهور هذه الالتهابات و تطورها يكون متأثرا بعوامل إضافية أيضاً . تتميز مجموعة المرضى هذه التي تم فحصها بالتالي : العمر : أغلبية مرضانا كانوا بعمر 45 سنة أو أكثر . إن القدرات الحركية للمرضى كبار السن تتناقص بازديادهم في العمر على سبيل المثال مسك و توجيه فرشاة الأسنان و هو مما يؤدي الى تراكم أكبر للويحة السنية عندهم ، علاوة على ذلك فإن المرضى كبار السن هم أكثر إصابة بالأمــراض العـــامة مثل الـــسّكّري أو أمراض الجـهاز الـقلبي الدورانــي [Baltissen 1983] . عند المرضى المسنين تكون أيضاً نسبة التخرب العظمي و سرعة تطور الالتهابات أكبر و هو ما يتأكد بوجود معدلات عالية لبعض الأضداد المناعية مثل IgA ،  IgMو C3 و بعض الوسائط المناعية الأخرى مثل lactoferrin ، lysocym ، lactoperoxidase . كما أن شفاء الجروح بشكل عام يكون أبطأ [Holm-Pedersen et al. 1971]. عدا عن ذلك فإن خاصية الجذب الكيميائي chemotaxis  للكريات البيض مفصصة النوى المعتدلة neutrohile granulocytes تكون أبطأ [Gale et al. 1983] ، و أخيراً فإن التركيب الجرثومي للويحة السنية يكون عند كبار السن مختلفاً عنه عند الشباب [Holm-Pedersen et al. 1980] . السرطان البشري شائك الخلايا Squamous cell carcinoma : إن للوسائل العلاجية لمرضى هذا الورم تأثير محرض أيضاً لتطور التهابات النسج حول الزرعات ، من هذه الوسائل : المعالجة الشعاعية Radiotherapy  ـ  المعالجة الكيميائية Chemotherapy  ـ  التغيرات التشريحية الناتجة عن التداخلات الجراحية  ـ  الطعوم العظمية المزروعة . تؤدّي المعالجة بالأشعّة إلى ردود فعل نسيجية  مبكّرة و أخرى متأخرة  [Ganstr?m et al. 1994] ، تلاحظ ردود الفعل المبكرة بشكل خاص في الأنسجة ذات الخلايا سريعة التكاثر كما هو في المخاطية الفموية و كنتيجة لهذا فإن الأثر الأكثر ملاحظة للمعالجة الشعاعية هو التهاب الغشاء المخاطي الفموي . بينما تتجلى ردود الفعل المتأخرة في التليف النموذجي المحرض شعاعيا ً radiotherapy induced fibrosisبالإضافة إلى انخساف الأملاح المعدنية للبنى العظمية مع انخفاض القدرة على مقاومة الانتانات  [Tjellstr?m et al. 1992]. يظهر الفحص النسيجي للعظم المشعع وجود فجوات عظمية خالية من الخلايا مصورات العظم osteoblasts كدليل على تخربها و هذا يدل على حساسيتها أيضاً تجاه المعالجة الشعاعية [Granstr?m et al. 1993] . كما أن الجفاف الفموي الشعاعي xerostomia  هو واحد من الآثار الجانبية المعروفة للمعالجة الشعاعية . حيث أن إنتاج اللعاب يتناقص بشكل ملحوظ في سياق المعالجة الشعاعية بينما تزداد لزوجته ، هذه الآثار لا تكون مؤقتة بل إن تأذي الغدد اللعابية يكون دائماً . حتى على صعيد العظم المشعع فإن الآثار السلبية لا تكون ذات طبيعة مؤقتة بل يكون الأثر دائماً حيث يصبح العظم ذو قابلية أكبر للإصابة بالإنتانات وهو ما يعود لضعف ترويته الدموية هذه العوامل جميعاً تلعب دوراً هاماً في تطور التهابات الأنسجة حول الزرعات . تؤثر عقارات المعالجة الكيميائية chemotherapeutic drugs بشكل سلبي على الخلايا ذات التوالد السريع و بذلك تعد عموداً أساسياً ضمن المخطط العلاجي للكثير من التطورات الخبيثة كما أن لها دوراً في تحسين إنذار الأورام غير القابلة للتداخل الجراحي في منطقة الرأس و العنق  [Platz et al. 1985]. إن الخاصية المبيدة للخلايا سريعة التوالد يجعل لهذه المعالجة أثراً سلبياً على مخاطية الفم ، حيث يلاحظ وجود تقرحات في الغشاء المخاطي الفموي في بعض حالات المعالجة الكيميائية [Carl et al. 1991] . و على العكس من المعالجة الشعاعية فإن الآثار الناتجة عن المعالجة الكيميائية تكون مؤقتة حيث أن المخاطية الفموية المتأثرة يمكنها أن تعود لوضعها الأولي بمرور الوقت . تؤدي الاستئصالات الورمية الواسعة و ما يلحق بها من عمليات إعادة بناء و تعويض  إلى بنى تشريحية مختلفة عن الطبيعي ، فغالباً لا يكون هناك وجود لما يسمى باللثة الملتصقة attached gingiva كما أن ثخانة الغشاء المخاطي تكون أكبر مما هو عليه عادة مما يهيئ لتطور جيوب لثوية غير صحية  . من الملاحظ أيضاً بأن نوع التطعيم العظمي يلعب دورا في انذار الزرعات السنية . حيث أن تروية و حيوية العظم تتعلق بطبيعة الزرع العظمي هل هو تطعيم عظمي حر أم موعى . تضمن الشرائح الموعاة استمرار التروية الدموية في العظم بينما تتنكس الخلايا في الطعوم الحرة  مما يجعلنا نلاحظ امتصاصا في العظم قد يصل إلى 40 ? [Howald et al. 2002] بالإضافة إلى ذلك فإنه ليس من الممكن دوماً و من خلال التطعيم العظمي تقليد حدود عظم الفك بشكل كامل مما قد يؤدي الى عيوب تشريحية يكون لها دور سلبي . السكري : يلعب السكري دوراً هاماً في قابلية إصابة الزرعات بالتهابات الأنسجة حول الزرعية ، يتصف هذاالمرض الغدي الصماوي الذي يبلغ انتشاره حوالي 1 ? في البشر  بأنه اضطراب مطلق ( نموذج 1 ) أو نسبي ( نموذج 1 ) في هرمون الأنسولين . على صعيد الحفرة الفموية يتميز مرضى السكري بشكل عام بقابلية أكبر للإصابة بالتهابات اللثة و الأنسجة الداعمة مما هو عليه عند غير المصابين بالسكري مع وجود الكمية نفسها من اللويحة الجرثومية  [Ringelberg et al. 1977, Cianciola et al. 1980] ، ردة الفعل هذه قد تكون عائدة الى تأذي وتراجع في وظيفة الكريات البيض مفصصة النوى و إلى الاضطراب الوعائي micro- and macroangiopathia   المصاحب للسكري [Keene 1975, Willershausen-Z?nnchen et al. 1988] ، و بالتأكيد فإن جملة التأثيرات هذه المصاحبة لهذا الاضطراب الهرموني تؤدي في النهاية إلى زيادة القابلية للإصابة بالتهاب الأنسجة الداعمة للسن و لاحقاً التهاب الأنسجة حول الزرعية . نتيجة لذلك و بخاصّة في مجال العناية الفموية لمرضى السكري من النموذج 1 ( نقص أنسولين مطلق ) فإنه يجب الانتباه الخاصّ للصّحّة الفمويّة و المتابعات مع الطبيب العامّ للمحافظة على مستويات غلوكوز مستقرة لوجود علاقة مباشرة غالباً بين مستوى الغلوكوز و الحساسية إلى الإصابة بالإنتانات [Genco et al.1990] ، عدا عن ذلك فإن إفراز لعاب يحتوي على مستوى عال من الغلوكوز يحرض على تطور اللويحة الجرثومية في الحفرة الفموية   [Tenovuo 1990] . التدخين : عند المدخنين يلاحظ وجود قابلية أكبر للإصابة بالالتهابات حول الزرعية . ينقص التّبغ من خاصية البلعمة الخلوية phagocytic response تجاه العوامل الإمراضية اللثوية ، كما أنه يقلل من التروية الدموية للأنسجة و يؤخر شفاء الجروح [Kenney et al. 1977] . يؤدي هذا في نطاق التهابات الأنسجة الداعمة إلى ازدياد ملحوظ في أعماق الجيوب [Preber et al. 1980] . الكثير من الدراسات و الفحوص طويلة الأمد أكدت أن تدخين التبغ يؤدي إلى ضياع متزايد للعظم ، تطور ملحوظ في أعماق الجيوب اللثوية ، فقد متزايد للارتباط البشري و تطور في تشكل القلح و ذلك عند المقارنة بغير المدخنين الذين لديهم نفس المستوى من اللويحة الجرثومية [Haber 1994] . يبدو أن للتبغ تأثيراً سلبياً على الردود المناعية النوعية و اللانوعية  و على وظائف الكريات البيض مفصصات النوى المعتدلة [Milstam 1981, Bridges et al. 1990]   من المفترض بأن نقص في كمية بعض المستقلبات الخلوية مثل حمض السكوربيك ascorbic acid أو المركبات المناعية مثل Ig A  و   IgG و كميات منخفضة من الخلايا T-helper يحرض للإصابة بالتهابات الأنسجة الداعمة و بالتالي بالتهابات الأنسجة  حول الزرعية [AAP (American academy of Periodontology) 1996]. الخلاصة كملخص نرى بأن نجاح الزرعات السنية ضمن العظمية عند مرضى التعويض العظمي يتعلق بعوامل مختلفة موضعية و أخرى عامة . على الرغم من ذلك فإن احتمال الإصابة بالتهابات الأنسجة حول الزرعية غير الردودة يمكن أن يبقى منخفضا بالالتزام بشروط و أساليب علاجية معينة . حيث أنه للوضع الصحي العام ، تقنية التطعيم العظمي ، عادات التدخين ، المتابعة المنتظمة و الدقيقة و مراعاة التشخيص الأولي كلها عوامل لها دورها في ملاءمة المرضى لاستقبال الزرعات السنية و الحفاظ طويل الأمد على نجاحها عندهم . كما أنه لفحوص المراقبة الدورية recall الأهمية الكبرى في الكشف المبكر عن الأعراض الأولية للالتهابات حول الزرعية و علاجها الفوري . هذه الفحوص يجب أن تتضمن تقييم العناية الفموية ، تقييم  وضع الغشاء المخاطي الفموي ، حالة العظم و القوى الوظيفية ، بالإضافة إلى تحديد هذه الفحوصات بالمشعرات كمشعر اللويحة الجرثومية  plaque index  ، مشعر النزف اللثوي bleeding index  قياس أعماق الجيوب pocket depth  ، التّقييم الشعاعيّ و الفحص الجرثومي  . بأخذ هذه العوامل بعين الاعتبار يمكن للتعويض الصناعي بمساعدة الزرعات السنية أن يقوم بدوره الكبير في تحسين حياة مرضى   التعويض العظمي و إعادة تأهيلهم ، أما الإهمال بتلك المعايير يجعل من النجاح المبدئي لتلك المعالجات مجرد نجاح مرحلي يتناهى إلى الفشل الآجل . المراجع AAP: The research, science and therapy committee of the American academy of Periodontology. Position Paper: Tobacco use and the periodontal patient. J Periodontol 1996; 67:51. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Branemark PI. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981;10: 387-416. Adell R, Lekholm U, Grondahl K. Reconstruction of severly resorbed edentulous maxillae using osseointegrafixtures in immediate autogenous bone grafts. Int J Oral Maxillofac Imp 1990; 3:233-246. Apse P, Zarb GA, Schmitt A, Lewis DW. The longitudinal effectiveness of osseointegrated dental implants. The Toronto study: Peri-implant mucosal response. Int J Periodont 1991;11: 95-111. Baltissen R. Psychische und somatische Reaktionen auf affective visuelle Reize bei jungen und alten Personen. Diss. (Math.-Nat.-Fakult?t) Universit?t Düsseldorf 1983. Berglundh RJ, Lindhe J, Ericsson I, Marinello CP, Liljenberg B, Thomson P. The soft tissue barrier at implants and teeth. Clin Oral Imp Res 1991;2: 81-90. Boyne PJ. Transplantation, implantation and grafts. Dent Clin North Am 1971;15:433-453. Brandes R, Beamer B, Holt SC, Kornman K, Lang NP. Clinical-microscopic observation of ligature induced periimplantitis around osseo-integrated implants. J Dent Res 1988; 67:287. Br?nemark PI, Albrektsson T. Titanium implants permanently penetrating human skin. Scand J Plast Reconstr Surg 1982;16:17-21. Bridges RB, Chow CK, Rehm SR. Micronutrient status and immune function in smokers. Ann NY Acad Sci 1990;587:218. Buser D, Mericske-Stern R, Bernard JP, Behneke N, Hirt HP, Belser U, Lang NP. Long-term evaluation of non-submerged ITI implants. Part1: 8-year life table analysis of a prospective multi-center study with 2359 implants. Clin Oral Imp Res 1997; 8:161-172. Carl W, Emrich LS. Management of oral mucositis during local radiation and systemic chemotherapy: a study of 98 patients. J Prosth Dent 1991;66:361-369. Gale KM, Powell RN, Seymour GJ. The polymorphonuclear leukocyte chemotactic response to Bacteroides melaninogenicus. II. Effect of age and periodontal disease status. J Periodont Res 1983;18:126. Genco RJ, Wilson ME, De Nardin E. Periodontal complications and neutrophil abnormalities. In: Genco RJ, Goldman HM, Cohen DW (ed.): Contemporary Periodontics. C. Mosby, St. Louis 1990:203. Granstr?m G, Tjellstr?m A, Albrektsson T. Post-implantation irradiation on titanium implants for head and neck cancer treatment. Int J Oral Maxillofac Imp 1993;8:495-500. Granstr?m G, Bergstr?m K, Tjellstr?m A, Br?nemark PI. A detailed analysis of implant losses in irradiated tissue/Ten years follow-up of implants lost in irradiated tissue. Int J Oral Maxillofac Impl 1994; 9:653-662. Gr?tz KA, Wahlmann UW, Krummenauer F, Wegener J, Al-Nawas B, Kuffner HD, Wagner W. Prognose und Prognosefaktoren enossaler Implantate im bestrahlten Kiefer. Mund Kiefer GesichtsChir 1999;3 (Suppl.):117-124. Haber J. Smoking is a major risk factor for periodontitis. Curr Opin Periodontol 1994;2:12. Holm-Pedersen P, Folke LEA, Gawronski T. Composition and metabolic activity of dental plaque from healthy young and elderly individuals. J Dent Res 1980;59:771. Holm-Pedersen P, L?e H .Wound healing in the gingiva of young and old individuals. Scand J Dent Res 1971;79:40. Howaldt HP, Schmelzeisen R. Einführung in die Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie München, Jena: Urban und Fischer, 2002:150. Keene JJJR. Arteriosclerotic changes within diabetic oral vasculature. J Dent Res 1975;54: 77-82. Kenney E, Kraal JH, Saxe SR, Jones J. The Effect of cigarette smoke on human oral polymorphonuclear leukocytes. J Periodont Res 1977;12:227-234. Lindhe J . Klinische Parodontologie und Implantologie. Berlin: Quintessenz, 1999:835-839. Listagrten MA, Lang MP, Schr?der HI, Schr?der A. Periodontal tissue and their counterparts around endosseous implants. Clin Oral Impl Res 1991;2:1. Milstam T. Uber die Auswirkungen des Zigaretten- und Tabakrauches auf die orale Hygiene, Plaqueentwicklung, Gingiva und Mundschleimhaut. Quintessenz 1981;31:301. Mombelli A, Van Osten MAC, Schürch E, Lang NP. The microbiota associated with successful or failing osseointegrated titanium implants. Oral Microbiol Immunol 1987;2:145.   Murrah VA. Diabetes mellitus and associated oral manifestations: a review. J Oral Pathol 1985;14:271. Platz H, Hudec M. Aspekte der Biostatistik bei adjuvanten Chemotherapie-Studien. Dtsch. Zeitschrift Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie 1985;9:292. Renk B. Probleme der epithetischen Versorgung von Gesichtsdefekten. ZM 1990;80:590-594. Ringelberg ML, Dixon DO, Francis AO, Plummer RW. Comparison of gingival health and gingival crevicular fluid flow in children with and without diabetes. J Dent Res 1977; 56:108-111. Tenovuo J. Patients with locally and generally reduced host defence. J Clin Periodontol 1990;17: 525. Tjellstr?m A, Jansson K, Br?nemark PI. Craniofacial Defects in: (eds.) Worthington P, Br?nemark PI: Advanced Osseointegration Surgery. Chicago: Quintessence, 1992: 293-312. Willershausen-Z?nnchen B, Hamm G. Untersuchungen über den Einfluss des Diabetes mellitus (Typ 1) auf das Parodont. Dtsch Zahn?rztl Z 1988; 43:600. Willershausen-Z?nnchen B, Lemmen C, Hamm G. Der Einfluss erh?hter Glukosekonzentrationen auf den Stoffwechsel von Gingiva-fibroblasten. Dtsch Zahn?rztl Z 1989;44:390. Z?ller JE, Kübler A, Bamberg M. Krebs im Mund-, Kiefer-, Gesichtsbereich. Die blauen Ratgeber 2003;9:32-33.