التفاصيل

	التفاصيل
لعلاقات المتبادلة التقويمية حول السنية Orthodontic And Periodontics Interrelationships الأستاذ الدكتور محمد عاطف درويش عميد كلية طب الأسنان ورئيس الجمعية السورية لأمرض اللثة والأنسجة الداعمة . الإجراءات التقويمية التي تحسن الحالة اللثوية حول السنية   رصف الأسنان المتراكبة  Alignment of crowded teeth   تعميد الأرحاء المائلة Uprighting tilted molars   التبزيغ Extrusion   الإجراءات حول السنية التي تحسن الحالة التقويمية    الجراحة اللثوية المخاطية   الكشف الجراحي للأسنان المنطمرة أو غير البازغة   زيادة ارتفاع النتوء السنخي Alveolar Ridge augmentation   قطع اللجام   قطع الألياف فوق السنخية    الزرعات السنية إن أهم علاقة مشتركة بين اختصاصات طب الأسنان المختلفة هي العلاقات التقويمية اللثوية وهي تشبه بالتعايش والتكافل العديد من الحالات اللثوية المرضية التي تتحسن من خلال الحركة التقويمية وبالعكس العديد من المعالجات التقويمية تساهم بها العديد من المعالجات على مستوى الأنسجة الداعمة و إهمال هذه العلاقة يقود إلى ما يسمى الفشل التقويمي على مستوى الأنسجة الداعمة.  Veronica w-k ng 2001 وهذه العلاقة ذات أهمية خاصة في  :  1- وضع التشخيص المناسب :    معرفة إن كان هنالك إصابة سابقة أو استعداد لتطور إصابة على مستوى الأنسجة الداعمة خلال المعالجة التقويمية . 2- وضع خطة العلاج : وإن كنا بحاجة إلى إجراءات علاجية لثوية سابقة للمعالجة التقويمية أو خلال المعالجة التقويمية ومرحلة إجراءها .   مثلاً : وضع طعم  لثوي حر لزيادة اللثة الملتصقة وقاية من حصول انحسار لثوي خلال المعالجة التقويمية. تبزيغ الأسنان المنطمرة surgicalexposure of unerupted teeth   3- تطور خطة العلاج : مثلاً - حصول نزف لثوي خلال إعادة التقييم خلال المعالجة التقويمية - وجود جراثيم فقد الارتباط البشري - إيقاف المعالجة التقويمية والقيام بالمعاجة اللثوية خطورة هذه العلاقة تنبع من كونها علاقة ثلاثية 1- الطبيب: الطبيب الغير مدرك لمبدأ الاحترام النسيجي والغير قادر على وضع التشخيص اللثوي    ومقدار القوة وتجاهها . 2- العمر 3- نوع ومدة المعالجة 4- النتيجة 5- المريض : المريض الذي لا يدرك أهمية الإجراءات 6- الأهل : خاصة مع الأعمار الفتية ، يقوم الأهل بدور المراقب 7- الفشل ما هي فائدة الأسنان حسنة الرصف التي ستفقد بعد فترة قريبة نظراً لتطور المرض حول السني ؟ الصحة الفموية المثالية العمر مدة المعالجة النتيجة التدبير إن حالات الضمور atrophy النسيجية والتنكس الزجاجي وامتصاص الجذور وانثقاب الصفائح القشرية وخروج الجذور والانحسارات اللثوية تضعف نتائج المعالجة التقويمية .  فمثلاً : أن غياب الحليمة اللثوية بين القواطع العلوية يضع النتائج التجميلية كلها في موضع تساؤل والحركة التقويمية هي عملية التهاب عقيم ينتج عنه مركبات البروستغلاندين نتيجة لتخرب جدران الخلايا في جهة الشد والضغط  .  ووجود أي عامل إنتاني في النسج الداعمة يحولها إلى عملية مخربة للنسج الداعمة .  Graber 2000 رصف الأسنان المزدحمة  Alignment of crowded teeth 1- ازدحام الأسنان 2- سوء الصحة الفموية و صعوبة ضبط اللويحة الجرثومية 3- خلق حواف وحدود لثوية ومسافات بين سنية تساعد على إجراءات ضبط اللويحة  4- الإطباق الرضي - الجيوب تحت العظمية 5- مع أو دون تخريب الارتباط 6- التجاورات الجذرية والعامل التشريحي 7- عامل مفاقم Kaal h.h et al.   في دراسة  Nagwa Helmy Angle  : 60مريض : 30 منهم لديهم ازدحام قواطع سفلية و 30 طبيعيين . وتلي بالتقليح وتسوية الجذور وصقل الجذور ونتج : 1- مشعر اللويحة يميل الى أن يعود الى قيمه العادية قبل المعالجة بشكل أسرع في مجموعة الازدحام 2- كان أكبر في وجود الازدحام . تعميد الأرحاء المائلة :   Uprighting tilted teeth نلاحظ مايلي -  ميلان الأسنان باتجاه مكان القلع يؤدي إلى أعماق سبر متزايدة على السطح الأنسي -  سيطرة أفضل للويحة  في الجهة الأنسية -  التحميل المحوري للجهود الإطباقية وتحسين نسبة التاج إلى الجذر ، وحركة الجذر إلى مكان القلع و التوضع - كون السن شاذ إطباقيا في دراسة  kaal h.h. et.al 1999 : أن الأسنان المعمدة لديها عمق سبر أقل بالنسبة لهذه السطوح من قبل التعميد وعلاقات لثوية أفضل .  تبزيغ الأسنان :  extrusion التبزيغ يختلف إذا ما أجري بحركة سريعة أو بطيئة على مستوى الأنسجة الداعمة  التبزيغ البطيء - زيادة عمودية في العظم السنخي بسبب التوضع العظمي السطحي ، وإنقاص العيوب تحت العظمية . - يشمل النسج الرخوة عملية التوضع العظمي السطحي النمو العظمي الشاقولي في منطقة مفترق الجذور - في دراسة  Shigeki Ogihara Dec  2002 تم إشراك المعالجة التقويمية و المعالجة التجددية في معالجة إصابات مفترق الجذور لدى مريض كهل مع عرض حيوي قليل نتيجة للنخور تحت اللثوية حيث :  لديه عيب عظمي في منطقة الضواحك العلوية ، و أجري التجريف المفتوح وطعم عظمي قابل للامتصاص مع غشاء قابل للامتصاص ثم اتبع بتبزيغ تقويمي بعد 8 أسابيع مما أدى الى حل المشكلات السريرية المعقدة أفضل من إجراءات تطويل التاج الجراحية . - وفي دراسة نشرت في  ADA News 2002   تناولت موضوع الدراسة السابقة بالشرح : أن المريض السابق بعد قلع الناب نتج لديه نمو النسج البشروية ذروياً من مكان القلع إلى مفترق الجذور ، وبعد  تسعة أشهر من المعالجة المشتركة تم إثبات نجاح النتائج . الإجراءات حول السنية لتحسين المعالجة التقويمية Periodontal procedures for the enhacement of orthodontic - إن نقص اللثة المتقرنة هي أكثر الاختلاطات شيوعا بشكل تالي للمعالجة التقويمية الأسنان التي لديها نقص في اللثة المتقرنة قبل التقويم أكثر احتمالا لتطورها بعد المعالجة . - أهمية الجراحة اللثوية المخاطية . الجراحة اللثوية المخاطية تهدف إلى :  زيادة كمية اللثة الملتصقة .   الطعوم اللثوية .   الشريحة المزاحة ذروياً .   الشريحة المزاحة جانبياً . يعود استمرار وجود المسافة إلى : • سماكة النسيج بين الثنايا . • اضطراب بزوغ الثنايا . • انطمار الرباعيات أو الثنايا أو الانياب . • كبر محيط القوس السنية بالمقارنة مع محيط الأسنان . • عادات المص السيئة . • سوء تشكل الرباعيات و غيابها 98% من الأطفال بعمر 7 سنوات لديهم مسافة و فقط 7 % يحتاجون لتصحيح . استطباب قطع اللجام : • ضرورة حول سنية لثوية . • وجوده بعد بزوغ الستة أسنان الأمامية و تصحيح الإطباق . • حزمة ليفية سميكة على الحليمة الحنكية و دوماً بعد بزوغ الناب . اللجام المنخفض أمر طبيعي وقطعه لا يجوز قبل عمر 12 سنة وبعد إزالة كل الأسباب . قطع الألياف فوق  السنخية ... الكشف الجراحي للأسنان المنطمرة : أهداف الكشف الجراحي:   تأمين مدخل إلى التاج السريري .   تحرير العظم و النسيج المخاطي لتأمين إلصاق لأداة تقويمية .   إزاحة الأنسجة لإعادة خلق أنسجة داعمة طبيعية أو وظيفية تنسجم مع تأمين صحة أنسجة داعمة جيدة .   تحريض البزوغ في وضع ديستوبيك . استطبابات الكشف الجراحي للأسنان المنطمرة :  السن المنطمر و المندخل ( فشل البزوغ ).  السن الذي في طريق البزوغ و المتوضع ضمن المخاطية السنخية .  السن في وضع اكتوبيك .  السن ذو البزوغ المتأخر أو البزوغ البطيء . الانتشار :  تنطمر الأسنان بتواتر مختلف فالأكثر انطماراً هو الأرحاء الثالثة العلوية .   ثم الأنياب العلوية من 0.9 حتى 2,2 % .   ثم الثنايا العلوية 0,4%   ثم الضاحك الثاني العلوي و السفلي 0,4% .   ثم الأرحاء الأولى السفلية أقل من 1% . يشاهد الانطمار عادة عند النساء أكثر من الرجال بمعدل 3/2 و خاصة الأنياب العلوية. أما على الفك السفلي فالانطمار الأكثر شيوعاً هو الأرحاء الثالثة ثم الضواحك الثانية ثم الأرحاء الثانية . ما يخص الناب العلوي يكون الانطمار حنكياً 85% و 8% يكون ثنائي الجانب و لحسن الحظ 90% من الانطمارات تكون الأسنان فيها مغطاة بأنسجة رخوة . أسباب الإنطمار: أسباب بدئية : •  الوراثة . • قصور الغدد الصماء و التشعيع . • الشق الحنكي القفوي . • شذوذات تطور البرعم السني . • الأسنان الزائدة و البقايا الجذرية . • عدم التجانس السني الفكي . • عجز التشكل الجذري . • النمو غير المتجانس ما بين طليعة الفك العلوي و بروز الفك العلوي باتجاه المعترض . أسباب ثانوية : •  فقد الإرشاد للرباعية. • غياب السن أو عدم تنسجه . • رضوض على القواطع العلوية المؤقتة. • القلوع  المبكرة . • سوء تشكل الجذر . • حالات مرضية تتناول الكيس التاجي أو التوضع الاكتوبيك للبرعم أو تسمك النسيج الليفي أو اتساع الحفر الأنسية بالاتجاه الأنسي- وحشي أو شقوق حنكية شفهية . كشف السن المنطمر ( أو تشخيصه ) : يوجد ثلاثة وضعيات ممكنة للانطمار  انطمار دهليزي .  انطمار دهليزي لساني أو دهليزي حنكي .  انطمار حنكي في العلوي و لساني في السفلي . الفحص  السريري و الشعاعي قبل الجراحي  الطرق الجراحية  Techniques operatoires عموماً ، لا يتم الكشف الجراحي إلا بعد تحضير القوس السنية تقويمياً التي تهيئ المسافة المناسبة للسن المنطمر  و قلع السن المؤقت أو الضواحك يجب ألا يتم إلا بعد أن يتحرك السن المنطمر و لا يبدي أيً من علامات الالتصاق . قلع الضواحك يجب أن يرجأ ريثما يتم تقييم :  إمكانية نجاح جر الناب .   مدة المعالجة .   نوعية المريض .           قطع اللثة .   الشريحة الدهليزية التقليدية .   الشريحة الدهليزية المزاحة ذروياً   الشريحة الدهليزية المزاحة ذروياً و جانبياً .  أما  السن المنطمر حنكياً فيكشف بالشريحة التقليدية ذات النوافذ أو بدون نوافذ .   قطع اللثة  : ينجز هذا الإجراء في حال وجود كمية كبيرة من النسيج   المتقرن فوق السن المنطمر ، فالشق البسيط يكشف نصف أو ثلثي التاج و يجب أن يبقي على الأقل 3 ملم من اللثة الملتصقة حول السن ، بينما فتح فوهة صغيرة بالمخاطية إجراء سيء لا ينصح به . مزايا و مساوئ قطع اللثة في كشف السن المنطمر المزايا : - سهل - غير رضي - غير مؤلم فيما بعد المساوئ: - استطباب محدود - إمكانية خسارة الأنسجة الحفافية - إمكانية ضخامة لثوية تالية - مدخل غير مناسب لكشف العظم - ساحة عمل غير مناسبة تماماً للالتصاق  الشريحة الدهليزية التقليدية L.V. repositione تستخدم في حالات الانطمار خاصة ، عندما يكون السن في عمق السنخ أو شديد  الارتفاع تحت شوك الأنف ، فهنا لا يمكن الإزاحة الذروية للأنسجة ، و هنا هذا هو الاجراء الوحيد مهما كان شكل الانطمار . استطباب الشريحة الدهليزية التقليدية • عندما يكون الانطمار في عمق النتوء السنخي . • عندما يكون الانطمار عالياً و قريباً من شوك الأنف . • عندما لا نتمكن من الازاحة الذروية كما حالة الأرحاء السفلية . • يمكن أن تكون مترافقة مع قطع اللثة أو مع شريحة حنكية أو لسانية .   مزايا و مساوئ الشريحة التقليدية في كشف السن المنطمر المزايا : غير مؤلمة إغلاق سريع و محكم يسمح بمعالجة الانطمار العميق و البعيد ضمن العظم نتائج تجميلية ممتازة المساوئ : إعادة التداخل الجراحي عند انفكاك الزر إمكانية هجر البشرة داخل الشريحة ربما مشاكل لثوية مخاطية الشريحة المزاحة ذروياً  الشريحة المزاحة ذروياً على الفك السفلي الكشف الجراحي لسن منطمر لشريحة المزاحة ذروياً يكون في الحالات التالية :      كمية اللثة الملتصقة كافية في اتجاه محور السن المنطمر .   السن العلوي لوضعية دهليزي ديستوبيك .   سن بوضعية متوسطية ديستوبيك حنكية لسانية .   الوقاية من عدم تناظر المحيط اللثوي .   بزوغ إلى ما بعد الملتقى المخاطي اللثوي . و يجب دوماً مراعاة النقاط التالية :  تحقيق شريحة مخاطية أو شريحة جزئية الثخانة .  المحافظة على النسيج  المتقرن الموجود عن طريق إزاحته ذروياً و خياطته في السمحاق المتروك على العظم .   الوصول إلى السن بشريحة كاملة الثخانة . الشريحة المزاحة ذروياً و جانبيا إذا كانت الجهة المعطية ثنية أو رباعية فيجب ترك 2-3 مم من اللثة الملتصقة مكانها الأمر الذي يحول دون تشكل الشقوق و النوافذ  العظمية في هذه الجهة.   مزايا و مساوئ الشريحة المزاحة ذروياً أو جانبياً في كشف السن المنطمر  : المزايا : - إجراء سهل و مبرمج - ألم قليل - مستطبة في الانطمار الدهليزي - إمكانية إعادة التصاق الزر أو إزالته - تؤهب البزوغ العفوي - تجميلية المساوئ : - صعبة جداً لسانياً - غير مناسبة للانطمار ضمن السنخ الأدرد - التسليخ و الخياطة السمحاقية تحتاج إلى مهارة - أحياناً   تشكل ندبة في الشقوق الشاقولية - أحيانأ انحسار تال الشريحة الحنكية التقليدية هو الإجراء المختار في الانطمارات الحنكية. إن ما كان ينجز من فتح نافذة مخاطية إجراء سيء ، فلا يمكن تحديد أبعاد النافذة سلفاً و لا يمكن قطع العظم بسهولة و السيطرة على النزف الغزير . على أن النافذة قد  تزيد النزف و تثير ألماً تالياً للجراحة . يعتمد قرار تشكيل النافذة على مكان الناب المنطمر ، فعندما  يكون ضحلاً يجرى شريحة مع نافذة و يتم الالصاق لاحقاً ، أما عندما يكون عميقاً فيجرى شريحة بدون نافذة و الالصاق فورياً أثناء الجرحة ، و هنا لا يجور بحال من الأحوال استخدام المشرط  الكهربائي . تعاد  الشريحة إلى مكانها و تخاط عبر الحليمات و إلى الدهليزي و حول الأسنان .   مزايا و مساوئ الشريحة التقليدية الحنكية المزايا : - إجراء سهل مبرمج دون مخاطر - يسمح بالجر التقويمي و نقل السن إلى مكانه - شفاء بدون عقابيل المساوئ : - مضاعفات مؤلمة أحياناً - منفذو إلصاق صعب عندما يكون الانطمار بعيداً - ضرورة حماية المنطقة بعد إجراء النافذة  - ضرورة الإغلاق السريع للجرح - ضرورة إعادة المداخلة لدى انغلاق الجرح المبكر   إلصاق العنصر التقويمي collage de l'attache حماية المنطقة و نصائح ما بعد  الجراحة  يتم حماية المنطقة الجراحية لأسبوع على الأقل .  المنطقة الدهليزية و اللسانية : تحفظ بضماد لثوي لأسبوع يمنع إعادة إغلاق الجرح   المنطقة الحنكية : تحفظ  بالضغط  الميكانيكي ريثما يتم الإرقاء ثم يطبق ضماد لثوي مدعم بصفيحة أكريلية مسبقة الصنع . نصائح ما بعد  الجراحة :  عدم تفريش  المنطقة الجراحية .   مضمضة بالكلوهكزيدين 0.12% .   الانتباه للضماد .   تغذية طرية أو سائلة أو فاترة . بعض التعديلات الجراحية حسب بعض الأسنان  تعالج  الانطمارات عموماً كالعلوية و لكن : الضاحك الثاني السفلي : يكون الانطمار عموماً لسانياً ، ينجز  الشق الأولي الأفقي ميزابياً من الناب و حتى الرحى الثانية و بدون شقوق شاقولية ، و ترفع شريحة كاملة الثخانة و حين قطع العظم يجب الانتباه لعدم  المساس بالجذر الأنسي للرحى الأولى ثم تعاد الشريحة لمكانها و حسب الحالة يمكن فتح النافذة أو الاكتفاء بشق منجلي . - انطمار الضواحك - الرحى الثانية السفلية :  يبدأ الشق الأولي الأفقي ميزابياً على دهليزي  الرحى الأولى و يستمر وحشياً على قمة السنخ و ترفع شريحة كاملة الثخانة دهليزية لسانية ليتم القطع العظمي و كشف السطح الطاحن للسن و إذا لم يكف قطع اللثة لكشف التاج فلا بد من إزاحة الشريحة ذروياً في هذه المنطقة الصعبة . - الثنايا العلوية :  عموماً يكون الكشف الجراحي مترافقاً مع إزالة العائق الذي قد يكون سناً زائداً متوسطياً أو لجام سيء التوضع أو غيره ، ول كن يوجد طرق أخرى في الأدب الطبي . - الثنايا السفلية النتائج : يعتمد النجاح على الكشف الصحيح و تأمين المنفذ الجيد للوصول و عدم المساس بالملتقى المينائي الملاطي و بكمية و نوعية الأنسجة الداعمة الموجودة ثم أخيراً  على التوضع الجيد على القوس  السنية . يمكن توقع النتائج  الجيدة عند احترام :  تسليخ الشريحة بلطف و دون ثقب .   كشف ضام و عظم محدود و كاف . دهليزياً : تثبيت الشريحة و عدم حركتها و الحفاظ   على السمحاق  على العظم و حول عنق السن . حنكياً : فتح أوسع لتجنب إعادة الجراحة و بدقة و عدم المساس بالأنسجة المجاورة . اختلاطات المعالجة : الاختلاطات السليمة  فشل الالصاق الفوري   نزع الالصاق حين نزع الضماد اللثوي أو أثناء الجر التقويمي . الاختلاطات الحادة  تراجع النسيج اللثوي .   إعادة التداخل الجراحي .   فقد النسيج العظمي . الاختلاطات التالية  امتصاص التاج   الامتصاص الداخلي   امتصاص جذور الأسنان المجاورة   الالتصاق . ليس المطلوب إجراء الكشف الجراحي بأي ثمن  ولا جر السن المنطمر إلى القوس بأي ثمن. و ما أوتيتم من العلم إلا قليلاً